La Clorexidina (CHX) ormai da più di 20 anni è di uso comune nella nostra pratica clinica quotidiana. Dall’università sentiamo parlare di questa molecola come del “Gold standard” in odontoiatria per i trattamenti chirurgi, non chirurgici, post operatori e per uso domicilare dei nostri pazienti.
Quello che riscontro confrontandomi con i colleghi è che spesso si seguono dei dettami ma senza aver compreso a fondo la funzione della molecola utilizzata, senza sapere se possiamo ancora considerare la clorexidina come la terapia d’elezione per problematiche quali gengiviti e parodontiti.
Io stessa fino a qualche anno fa non facevo eccezione, ma da quando ho deciso di aprire il mio blog, so che non posso più affidarmi al sentito dire, alle vecchie lezioni universitarie (dico vecchie perché sono passati ben undici anni dalla mia laurea).
Fortunatamente la tecnologia ci viene in aiuto e se abbiamo bisogno di correre al riparo e metterci in pari con degli argomenti che abbiamo bisogno di rispolverare abbiamo ora la possibilità di trovare sul web tutto quello di cui abbiamo bisogno.
Ovviamente è sempre bene affidarsi alle banche dati ufficiali di articoli scientifici come Pubmed e Cochrane Library. Oltretutto imparare a conoscere gli articoli più autorevoli e recenti su cui fare affidamento per affidargli la nostra formazione e aggiornamento.
Ecco il perché di questo articolo.
Non vuole essere un articolo comparativo tra varie molecole, infatti nessuna di esse è stata presa in considerazione, ma è una revisione della letteratura degli ultimi 5 anni sulla clorexidina.
Voglio essere consapevole dell’uso che ne faccio professionalmente e di quello che consiglio al mio paziente. Quale modo migliore se non quello di affidarmi alla letteratura più aggiornata che ci sia per sapere se questa molecola, regina della nostra quotidianità merita ancora lo scalino più alto del podio.
Ho preso quindi in considerazione 8 articoli degli ultimi 5 anni (2015-2021).
I criteri di scelta degli articoli sono stati:
- Reviews, Systematic Review, Meta-Analysis
- Uso della Clorexidina nei trattamenti non chirurgici e nel mantenimento di parodontiti, gengiviti.
- Le formulazioni analizzate sono in collutorio e gel.
- Ho escluso gli articoli che studiano la molecola sui trattamenti chirurgici.
- Ho escluso gli articoli esclusivamente comparativi tra molecole diverse e nelle sistematic reviews dove venivano analizzati più agenti antisettici, ho preso in considerazione solo i dati corrispondenti alla clorexidina.
Spero che questa revisione della letteratura più recente, possa essere d’aiuto sia nella vita quotidiana dei colleghi con maggior esperienza alle spalle, sia per tutti quei colleghi che stanno iniziando ora la loro strada professionale a muoversi con meno incertezza nel meraviglioso mondo della prevenzione.
INIZIAMO CON UNA RISPOLVERATA… CI RICORDIAMO CHE COS’È LA CLOREXIDINA?
La Clorexidina (CHX) è una molecola sintetica con due anelli clorofenilici simmetrici e due gruppi biguanidici che si connettono ad un anello esametilenico centrale.
Chimicamente è una molecola cationica bis-biguanide con ampia attività antibatterica, bassa tossicità per i mammiferi e una forte affinità verso la pelle e le mucose.
Da sola questa molecola è fortemente idrofoba ecco che, nell’uso quotidiano in odontoiatria, la troviamo quasi sempre legata a composti anionici come il Gluconato che rende la molecola moderatamente solubile in acqua (clorexidina digluconato).
Questa soluzione è incolore o giallo pallido e la sua attività è dipendente dal Ph. L’intervallo di azione ottimale è 5,5-7,0.
La sua attività è inibita in presenza di siero, sangue pus e altre sostanze organiche, risulta inoltre ridotta, anche in presenza di altre sostanze anioniche come sodio lauril solfato e sodio monofluorofosfato spesso presenti all’interno di alcuni dentifrici.
COME FUNZIONE L’ATTIVITÀ ANTIBATTERICA DELLA CLOREXIDINA?
L’effetto antimicrobico della clorexidina è dose-dipendente.
- Clorexidina a basse concentrazioni (0,02% -0,06%) ha attività batteriostatica.
- Clorexidina a concentrazioni più elevate (> 0,12%) agisce come battericida
La CHX è una molecola cationica, si lega in modo aspecifico ai fosfolipidi della membrana batterica. A basse concentrazioni la CHX influenza il cambiamento nell’ equilibrio osmotico della cellula batterica. Questo porta al rilascio di ioni potassio, fosforo e altri a basso peso molecolare. Questo appena descritto è un processo reversibile a condizione della rimozione del composto.
Ad alte concentrazioni la CHX provoca la morte cellulare per citolisi. Essa infatti comporta il rilascio dei principali componenti intracellulari tramite cambiamenti della struttura proteica della membrana e delle strutture citoplasmatiche. Questo processo risulta ovviamente irreversibile.
La CHX è un antibatterico ad ampio spettro anche se molto più efficace sui Gram-positivi rispetto che ai Gram-negativi. Non è battericida sulle specie acido-resistenti. E’ attiva contro alcuni virus e alcuni funghi come la Candida Albicans. Negli studi è descritto anche un effetto sporicida, ma non nelle formulazioni odontoiatriche.
L’efficacia della CHX a concentrazioni elevate e a livelli elevati di temperature confermano questo effetto, ma non compatibili con l’utilizzo pratico sui tessuti organici perché istolesivo. Ricordiamoci che la CHX è uno dei disinfettanti più utilizzati non soltanto per la disinfezione del cavo orale.
COME MAI LA CHX È STATA ELETTA IL GOLD STANDARD DEI DISINFETTANTI ORALI?
In medicina il termine Gold Standard si usa per indicare ad esempio un test diagnostico come quello migliore a cui fare riferimento. Insomma è lo standard di riferimento più elevato.
La CHX anche se non è un test diagnostico, ma una molecola antibatterica, si è meritata questo apellativo probabilmente per una sua determinata caratteristica che la rende unica per l’uso all’interno della cavità orale. La sostantività.
COS’È LA SOSTANTIVITÀ?
La sostantività è la caratteristica di una molecola di permanere nel tempo all’interno del cavo orale.
Il suo essere una molecola cationica, oltre a legarsi alle membrane cariche negativamente dei microorganismi si lega anche alle diverse superfici all’interno del cavo orale, denti, mucosa, pellicola acquisita e saliva.
E’ dimostrato che dopo un singolo risciacquo con CHX la saliva stessa mostra una azione antibatterica fino a 5 ore. Il legame che invece ha con le superfici orali, permette di rimanere disponibile all’interno del cavo orale fino a 12h, con un effetto batteriostatico e quindi un ostacolo per la formazione del biofilm con effetto antiplacca.
Questa caratteristica, la sostantività, unita all’effetto battericida l’hanno fatta eleggere per anni come gold standard tra i disinfettanti, nell’uso odontoiatrico.
QUALI SONO GLI EFFETTI COLLATERALI?
Per avere la massima performance da questa molecola è importante che non si usino in concomitanza dentifrici contenenti tensioattivi anionici come sodio lauril solfato e sodio monofluorofosfato perché inibiscono l’effetto.
Considerazione:
Ci sono due modi per aggirare il problema. Consigliare di lavare i denti a distanza di tempo dallo sciacquo del collutorio o senza dentifricio, oppure utilizzare un dentifricio o un gel della stessa linea per aver la sicurezza che non vadano in antagonismo i principi attivi. Io per semplicità di comunicazione con il paziente preferisco il secondo metodo.
E’ molto importante per l’adesione della CHX alle superfici orali e dare il massimo in termini di sostantività, che le superfici come denti, gengive e mucose siano pulite. Anche il sanguinamento e l’essudato inibiscono l’effetto della CHX.
Considerazione
Quando un paziente fa sciacqui, ma non ha una buona igiene domiciliare, sappiamo già che l’azione della CHX è quasi esclusivamente battericida al momento dello sciacquo stesso ma si perde l’effetto di sostantività nel tempo. Idealmente la molecola funziona in maniera ottimale dopo una rimozione del biofilm professionale. Ovviamente quando lo consigliamo al paziente per l’uso domiciliare è bene comunicare che la perfetta rimozione del biofilm garantisce un miglior risultato.
Abbiamo anche un effetto indesiderato molto conosciuto, che è la colorazione dei denti e della lingua. L’attività sulla superficie dentale può spiegare il perché si verifica una precipitazione locale dei cromogeni che troviamo negli alimenti e nelle bevande. Solitamente si presenta quando c’è una assunzione per lungo periodo (superiore alle 2 settimane) e può essere rimosso con l’igiene professionale.
Considerazione
L’effetto può essere minimizzato limitando l’assunzione di cibi e bevande con forte colorazioni o perlomeno nel momento di massima concentrazione nel cavo orale, per esempio subito dopo lo sciacquo. Ecco che lo sciacquo o l’uso di CHX come ultima cosa da fare prima di andare a dormire è la miglior soluzione (o comunque lontano dai pasti e dopo le corrette manovre di igiene domiciliare).
Ultimo effetto collaterale citato negli studi è l’alterazione del gusto e una irritazione delle mucose sempre con una somministrazione prolungata della terapia. E’ comunque un effetto transitorio totalmente reversibile con l’interruzione della somministrazione.
Ora che abbiamo ricordato le caratteristiche principali, possiamo ancora nel 2021 considerare la clorexidina come il Gold standard delle terapie parodontali non chirurgiche e del loro mantenimento?
LETTERATURA CON FOCUS CHX E GENGIVITE.
- Efficacy of adjunctive therapies in patients with gingival inflammation: A systematic review and meta‐analysis. Elena Figuero et al 2019
- Mechanical and chemical plaque control in the simultaneous management of gingivitis and caries: a systematic review Figuero E, et al J Clin Periodontol 2017
In questi due studi che prendono in esame la CHX c’è stata una riduzione significativa dell’indice di placca e sanguinamento e la chx si è rivelata una delle molecole più efficaci per il controllo della placca e del sanguinamento soprattutto sotto forma di collutorio.
- Evidence-based strategy for dental biofilms: Current evidence of mouthwashes ondental biofilm and gingivitis Shoji Takenaka et al 2018
Questa revisione invece ha riassunto lo stato attuale delle prove per combattere biofilm e gengivite degli sciacqui orali, valutando le revisioni sistematiche degli ultimi sei anni. Sul biofilm è confermato il miglioramento con una forte evidenza. L’agente attivo più comunemente studiato era la clorexidina gluconato (CHX). Tutte le revisioni sistematiche sono in accordo che la CHX fornisce miglioramenti statisticamente significativi in termini di indici di placca e gengivale.
Evidenze con focus sul gel di clorexidina.
- Adjunctive subgingival application of Chlorhexidine gel in nonsurgical periodontal treatment for chronic periodontitis: a systematic review and meta-analysis Han Zhao et al 2020
Questo studio sulla chx sotto forma di gel nel trattamento parodontale non chirurgico ha evidenziato un miglioramento significativo della PD ma non della CAL. Mancano però studi di alta qualità, e sarebbero necessari ulteriori studi con campioni maggiori per confermare le conclusioni.
- Chlorhexidine Gel Use in the Oral District: A Systematic Review Luca Fiorillo 2019
Tuttavia ho trovato una seconda Sistematic reviews che conclude che l’uso del gel di CHX in diversi ambiti compresa la profilassi ha mostrato alcuni effetti positivi, anche in caso di prevenzione di malattie sistemiche. Sicuramente, questo medicinale topico utilizzato sia professionalmente che per la terapia domiciliare, può essere considerato un grande aiuto per la prevenzione di numerose patologie orali anche con risvolti sistemici.
Studio sullo sciacquo con collutorio dopo il trattamento parodontale non chirurgico nella parodontite cronica
- Chlorhexidine mouthwash as an adjunct to mechanical therapy in chronic periodontitis Luiz Fernando 2017
- Mouthwashes in the 21st century: a narrative review about active molecules and effectiveness on the periodontal outcomes. Gianluca M. Tartaglia et al 2017
Una meta-analisi e una review evidenziano che la CHX è una delle molecole più efficaci per il controllo della placca e dell’indice gengivale. Nella meta-analisi si pone l’accento post SRP meccanica. C’è infatti un miglioramento rispetto al solo trattamento parodontale non chirurgico.
Studi su malattie del cavo orale
- Current uses of chlorhexidine for management of oral disease: a narrative review. Zoe L.S. Brookes et al 2020
Questa review narrativa ci dice che, in sintesi, c’è una base di prove che suggeriscono che la CHX può essere efficace per il controllo della placca e della gengivite e per la prevenzione dell’aerosolizzazione batterica e gestione sintomatica di alcune infezioni virali del cavo orale. Tuttavia, lasciano il dubbio che queste indicazioni debbano essere sempre confrontate ai possibili effetti collaterali.
CONCLUSIONI
Le conclusioni sull’efficacia della CHX si deducono senza troppe difficoltà. E’ una molecola con affermate proprietà antisettiche e la peculiarità della sostantività fa facilmente confermare il perché sia stata per anni la protagonista indiscussa delle molecole antibatteriche in un ambiente ostico come il cavo orale.
Ci regala performance ottimali sia per abbattere velocemente la carica batterica dopo un trattamento professionale (chirurgico o non), sia come mantenimento dopo un trattamento parodontale non chirurgico. La somministrazione continuativa dalle 2 alle 6 settimane permette di minimizzare il più possibile gli effetti collaterali, seppur reversibili, risultanti dagli studi.
Le linee guida nazionali e internazionali la eleggono ancora una volta il “Gold Standard” degli antisettici orali per il trattamento dei vari stadi della malattia parodontale.
BIBLIOGRAFIA
1. Chlorhexidine: is it still the gold standard? Christopher. Jones 2000
2. Chlorhexidine – pharmaco-biological activity and application T.M. Karpinski, A.K Szkaradkiewicz 2015
3. Guide lines SIdP Parodontologia
4. Treatment of stage I-III periodontitis – The EFP practice guidelines Marian Sanz 2020
