Intervista a cura di Denise Calzolari, Igienista Dentale
Il Dottor Matteo Schlechtleitner è specializzato in medicina fisica e riabilitativa, laureato in Medicina all’Università degli studi di Milano con tesi sulla riabilitazione del paziente midollare in unità spinale.
Matteo oggi abbiamo bisogno di te per sviscerare un po’ più nello specifico la sindrome del tunnel carpale. Mi piacerebbe che ci spiegassi che cosa sono le malattie professionali e che differenza c’è tra malattia professionale ed infortunio.
Il concetto di malattia professionale include sostanzialmente l’idea che svolgendo un determinato lavoro, quindi svolgendo una determinata professione, intrinsecamente in questa professione ci siano dei rischi per la salute e quindi ci sia un nesso di causa fra questo lavoro e una determinata malattia.
Si parla di infortunio sul lavoro quando abbiamo a che fare con un evento improvviso e traumatico che avviene durante le ore di lavoro e comporta immediatamente una conseguenza.
La malattia professionale ha invece la caratteristica di avere una lenta evoluzione.
Ti faccio qualche esempio: tutte le varie patologie respiratorie di chi lavorava nelle miniere o l’asbestosi in chi lavorava con l’amianto oppure anche le dermatiti in chi lavora con prodotti chimici o altro.
Ok, concentriamoci sulla sindrome del tunnel carpale. Di che cosa si tratta?
È la mononeuropatia più diffusa. Mononeuropatia significa che è la sofferenza di un singolo nervo e in particolare è la sofferenza del nervo mediano che è uno dei tre nervi dell’arto superiore insieme a radiale e al nervo ulnare che va ad innervare la mano.
E siccome questo nervo passa nel cosiddetto tunnel carpale, un canale che è formato da una parte dalle ossa del carpo, che essendo ossa rigide chiaramente non sono deformabili, e dal legamento trasversale del carpo. Sotto a questo legamento ci sono 9 tendini, quattro tendini dei flessori superficiali della mano e quattro tendini dei flessori profondi della mano e un nervo che è il nervo mediano, l’unico nervo che passa dentro il tunnel carpale.
ll fatto di essere intrappolato in questo tunnel affollato fa sì che talvolta il tendine possa rimanere schiacciato e ai nervi non piace rimanere schiacciati! È vero che hanno una guaina mielinica, però a un certo punto se li schiaccio questi nervi si infiammano e lì cominciano i problemi come la sindrome del tunnel carpale.
Fisiologicamente che cosa succede?
Innanzitutto ci sono diversi meccanismi che portano al manifestarsi di questa sindrome. Può essere causata da un trauma meccanico, cioè un vero e proprio infortunio, per esempio sbatto il polso oppure un trauma in iperflessione o iperestensione. Ma più spesso la sindrome del tunnel carpale è causata da microtraumi ripetuti nel tempo che vanno a causare un’infiammazione del nervo da cui esso non fa in tempo a recuperare. Perché il problema non è la singola compressione del nervo. Per esempio quando ci si addormenta una gamba è perché stiamo schiacciando un nervo, ma poi cambiando posizione il problema si risolve, il nervo ha il tempo di recuperare.
Il problema è quando le sollecitazioni meccaniche sono superiori alla capacità del nervo di recuperare la sua funzione e quindi questo porta a infiammazione. Tipicamente l’infiammazione fa aumentare il volume del nervo che nel caso del tunnel carpale è già in una struttura chiusa quindi in pratica occupa ancora spazio. Dove c’è infiammazione viene anche attirato liquido: quindi c’è un ulteriore compressione (effetto massa) in una sorta di circolo vizioso.
Quali sono i sintomi?
Il sintomo tipico è un dolore a livello del polso che peggiora spesso di notte perché manteniamo il polso fermo e quindi il nervo resta in un’unica posizione. Peggiora tipicamente con l’iperflessione ma soprattutto con l’iperestensione del polso, perché iperestenderlo vuol dire ridurre ulteriormente lo spazio, ed è un dolore che ha le caratteristiche della scossa elettrica. Questo dolore è quasi sempre localizzato, poi si può irradiare sia distalmente che prossimalmente e può arrivare alla spalla perché segue il decorso del nervo mediano. Il nervo mediano ricordiamo che innerva le prime tre dita della mano (pollice, indice, medio) e il lato mediale del quarto dito (anulare).
Per quanto riguarda l’aspetto motorio innerva i muscoli lombricali, che sono i muscoli flessori intrinseci della mano, e diversi muscoli del pollice (flessore, abduttore, opponente).
Quindi possiamo avere sia sintomi sensitivi: formicolio e parestesie alle prime tre dita. Poi possiamo avere dal punto di vista motorio una debolezza delle eminenza tenar, la massa carnosa che abbiamo alla base del pollice, che nei casi più gravi può arrivare all’atrofia.
In pratica si ha debolezza in tutti quei movimenti in cui devo tenere un oggetto, aprire una bottiglia… Quindi i movimenti di opposizione del pollice e di pressione sono i primi in cui posso a un certo punto fare cilecca. Normalmente comunque la componente sensitiva è interessata sempre prima della componente motoria.
Quando ci accorgiamo che c’è qualcosa che non va: dolore al polso, perdita della sensibilità o perdita della forza in alcuni movimenti. Cosa possiamo fare? A chi dobbiamo rivolgerci? Ci sono degli esami specifici?
La diagnosi è prevalentemente clinica nel senso che di solito basta descrivere i sintomi e un medico capisce che si tratta della sindrome del tunnel carpale. Ci sono comunque dei test specifici clinici che sono il test Tinel: si picchietta nella zona uvolare del polso, in una persona con sindrome del tunnel carpale questo fa male. L’altro è il test di Phalen e il test di Phalen inverso. Si tratta di ricreare prima un’iperflessione poi un’iperestensione del polso per 30 secondi fino alla comparsa della sintomatologia.
Oltre a questi test clinici per fare diagnosi abbiamo l’elettroneurografia che è l’esame ufficiale per testimoniare l’effettiva presenza di una sofferenza del nervo e per confermare una diagnosi di tunnel carpale.
L’altro esame che può essere utile anche se è molto operatore dipendente è l’ecografia. Questo esame può mostrare un aumento di diametro del nervo o la compressione dello stesso.
Come si interviene una volta che è stato diagnosticato?
Come sempre la cosa migliore sarebbe cercare di prevenire. Quindi la prima cosa da fare è capire il perché sia insorta la Sindrome del Tunnel carpale. Per esempio nel caso dell’Igienista Dentale questa sindrome è tipica perché gli operatori si trovano a dover eseguire ripetutamente movimenti di flesso estensione del polso uniti alla necessità di dover fare una forza di pressione per tenere in mano uno strumento.
In questa condizione i tendini continuano a scorrere all’interno del tunnel carpale e questa attività alla lunga provoca attrito.
Per tornare alla tua domanda, cosa fare per curarla e quando inizia a insorgere, la sindrome tipicamente inizia in modo subdolo, la maggior parte dei casi come una cosa veramente lieve, questo è un campanello d’allarme per dire “OK cosa sto sbagliando?”.
Smettiamo di fare questa cosa se è possibile, o se non è possibile cerchiamo di farlo in maniera più ergonomica correggendo la posizione delle mani.
Quindi togliere l’infiammazione: impacchi con ghiaccio, tenere il polso al riposo, antinfiammatori.
Nella maggior parte dei casi appena insorti, in fase davvero iniziale, basta lasciare al nervo il tempo di recuperare e la cosa si risolve.
Laddove invece il problema dovesse diventare cronico, quindi iniziano a esserci problemi notturni o comunque gli antinfiammatori non bastano, bisogna fare cose un pochino più specifiche. Per esempio potrebbe essere utile farsi consigliare dallo specialista un tutore, attenzione che abbia un angolo neutro fra zero e 5 gradi di estensione, non di più perché sennò appunto come abbiamo detto si toglie spazio.
Poi andando avanti a fare cose sempre più impegnative abbiamo le infiltrazioni di corticosteroidi.
Facciamo un passo indietro. Per bocca gli antinfiammatori possono aiutare ma in realtà non sono molto efficaci in questa sindrome. Piuttosto che fare antinfiammatori per lungo periodo è meglio fare una terapia per una settimana di cortisone.
La terapia più efficace sono le infiltrazioni locali di corticosteroidi. Studi hanno dimostrato che, nelle forme lievi e moderate, le infiltrazioni a tre mesi e a un anno sono addirittura più efficaci dell’intervento chirurgico.
La chirurgia è assolutamente indispensabile nelle forme gravi laddove c’è una forma grave con sintomi motori e atrofia, oppure una forma estremamente veloce che sta peggiorando molto in fretta perché tipicamente sono quelle forme dovute non tanto ai microtraumatismi, ma ad un effetto massa, per esempio una cisti che sta crescendo. E lì bisogna per forza andare a liberare lo spazio.
La “gravità” della terapia che si sceglie per intervenire sui sintomi è legata a quanto noi abbiamo tardato a rivolgerci al medico e quindi abbiamo stressato il polso?
Ci sono dei casi in cui il trauma è stato tale per intensità e durata che la sindrome insorge molto in fretta il nervo soffre molto in fretta e magari si arriva in fretta anche a sintomi motori o altro.
Però questa non è la regola, la regola è che ci vuole tanto tempo perchè il sintomo peggiori. Normalmente la gente inizia ad avere un dolorino, impara a sopportarlo, a quel punto compaiono il formicolii e le parestesie che però muovendo un po’ la mano passano … è una cosa che si trascura facilmente. I problemi di solito insorgono quando viene trascurata per lungo periodo, parliamo di mesi, allora si inizia ad avere una neuropatia importante.
In questi casi vuol dire che il nervo è già compromesso.
Non bisogna arrivare a tanto bisogna intervenire quando c’è ancora soltanto il dolore, il formicolio e le scosse perché poi non c’è più la reversibilità completa.
Ci sono degli esercizi che possiamo fare anche per rafforzare la zona?
No perché il problema non è un problema articolare anzi paradossalmente il rischio di occupare ancora più spazio.
Quello che posso fare è lavorare tanto sul l’ergonomia, rispettare il polso e quando i segni si manifestano fermarmi immediatamente. Mettere il tutore, non sottovalutare la cosa. Non c’è nessun esercizio che io possa fare per cambiare il decorso della malattia, posso intervenire sulla causa per prevenire la sindrome o, se è già tardi, farmi curare con le terapie di cui abbiamo parlato.
Può esserci una suscettibilità a questa malattia?
Sì, a volte non si riesce a trovare una causa definita perché non è riconducibile alla tipologia di lavoro. In questi casi può essere qua questione anatomica, ma può anche essere una predisposizione genetica. Tante volte si mette tunnel carpale idiopatico … perché di fatti non si comprende la causa.
