La Sindrome di Sjögren (SjS) è una malattia autoimmune sistemica che colpisce da 1 a 23 persone ogni 10.000 abitanti nei paesi europei. Si presenta con un ampio spettro di manifestazioni cliniche ed autoanticorpi. Gli anticorpi antinucleari sono i più frequentemente riscontrati, nello specifico i più comuni sono anti-SS-A / SS-B. Altri marker sierologici di SjS sono la presenza di crioglobuline e l’ipocomplementemia.
Il sistema immunitario aggredisce l’epitelio tubulare delle ghiandole salivari e lacrimali (ghiandole escorine), portando ai sintomi caratteristici di secchezza oculare e buccale. L’esocrinopatia è spesso più estesa e coinvolge le ghiandole secretorie della cute, delle vie respiratorie e delle vie urogenitali, dando origine alle manifestazioni cliniche più diffuse. Circa un terzo dei pazienti presenta anche manifestazioni extraghiandolari mediate da immunocomplessi e vasculiti, dando origine a caratteristiche cliniche reumatologiche quali: artrite, malattia polmonare interstiziale, nefrite, neuropatie e coinvolgimento del sistema nervoso centrale.
A livello istologico nelle biopsie delle ghiandole salivari minori si può identificare una tipica infiltrazione focale del parenchima ghiandolare da parte di linfociti, che determinato una degenerazione fibrosa.
La manifestazione clinica più comunemente riscontrata è la sindrome sicca causata dal coinvolgimento ghiandolare (sia salivare che lacrimare) immunomediato, accompagnato da affaticamento, dolore muscoloscheletrico. I pazienti affetti da SjS sono a rischio di sviluppare un linfoma in circa il 2% –5% dei casi. Quando la SjS compare in una persona precedentemente sana, la malattia viene classificata come primaria, mentre i pazienti con concomitanti le malattie autoimmuni sono classificate come SjS associate (o secondarie).
LA DIAGNOSI
La diagnosi della SjS dipende non solo dalla dimostrazione di un’esocrinopatia, ma anche dal fatto che è di natura autoimmune. La SjS è probabilmente una delle poche malattie in cui i criteri di classificazione sono effettivamente utili nella pratica clinica quotidiana. Il corretto inquadramento si basa su una risposta positiva a un breve questionario di sintomi oculari e sintomi orali, misurazione oggettiva della ridotta portata lacrimale (test di Shirmer) e ridotta velocità di flusso salivare (misurazione del flusso salivare basale non stimolato) e dimostrazione della caratteristica di autoimmunità sulla biopsia delle ghiandole salivari minori con infiltrati focali e presenza di anticorpi contro Ro (SS-A) e / o La (SS-B). Per fare una diagnosi della sindrome di Sjogren, almeno quattro dei sei criteri sono necessari, inclusa una biopsia positiva o la presenza di anticorpi contro Ro e / o La.
IL TRATTAMENTO DELLA SINDROME SICCA
La maggior parte delle misure generali rappresentano semplici precauzioni per ridurre al minimo la perdita di acqua per evaporazione e l’introduzione di sostituti salivari e lacrimali. La più grande esperienza in questo campo spetta ai pazienti stessi e possono ottenerla dai gruppi di auto-aiuto come gli Sjogren Syndrome Foundation e la British Sjogren’s Syndrome Association (http://ourworld.compuserve.com/homepages/bssassociation/). Il medico può contribuire riconoscendo stati infettivi dovuti alla carenza di lacrime e saliva e gestire se necessario farmacologicamente l’esocrinopatia salivare e lacrimale.
Un esempio di farmaco scialagogo è la pilocarpina, che deve essere utilizzata come farmaco di prima scelta, in particolare nei pazienti relativamente giovani con una buona riserva di funzionalità salivare e lacrimale. La pilocarpina invece non dovrebbe essere somministrata a pazienti con anamnesi di cardiopatia ischemica, diarrea o incontinenza, che potrebbero essere peggiorate dagli effetti collaterali colinergici. Generalmente, per gli effetti collaterali, pochi pazienti continuano l’utilizzo della pilocarpina per più di 1 anno, suggerendo che l’uso di scialagoghi nel trattamento della SjS siano limitati. Steroidi a basso dosaggio o farmaci immunosoppressori, come metotrexato, ciclosporina e azatioprina, non hanno mostrato alcun beneficio in termini di misure oggettive di funzione lacrimale o salivare. Quindi il trattamento con steroidi non è giustificato per la gestione dei sintomi a lungo termine. L’Idrossiclorochina è efficace per molte delle manifestazioni extraghiandolari di malattia, sembra però non avere alcun effetto sul flusso salivare o lacrimale.
LA GESTIONE ODONTOIATRICA DEL PAZIENTE AFFETTO DA SINDROME DI SJOGREN
Quello che risulta di maggior interesse per la pratica clinica quotidiana di igienisti dentali e dentisti è la gestione della iposcialia e delle problematiche derivate dalla stessa.
La saliva è escreta dalle ghiandole salivari, mediante regolazione sia dal sistema nervoso parasimpatico che simpatico. La sua escrezione dipende da vari fattori come il riflesso olfattivo, la distinzione dei gusti, la temperatura dei cibi, la masticazione, lo stato emotivo.
La saliva svolge un ruolo fondamentale per la bocca: aiuta nella pulizia meccanica del cavo orale, permette l’eliminazione dei residui di cibi e microrganismi, lubrifica le mucose e i denti facilitando la triturazione e il transito del bolo alimentare, agisce da sistema tampone naturale (garantisce un pH che oscilla tra i 6.5 e i 7.4).
È composta da mucine che vanno a comporre il biofilm a livello delle mucose e dei denti, proteggendoli dalle aggressioni esterne. Inoltre, contiene sostante antibatteriche e antivirali che influenzano l’equilibrio del microbioma rendendolo più o meno suscettibile a patologie. La concentrazione di bicarbonati e calcio nella saliva aiutano nella rimineralizzazione dello smalto dopo l’assunzione di cibi.
Una riduzione della saliva, quindi, produce una maggiore suscettibilità a formazione di carie, erosioni dentali, infezioni fungine (candida), lesioni traumatiche della mucosa e difficoltà digestive.
La figura dell’igienista dentale risulta fondamentale nell’aiutare i pazienti nella prevenzione di patologie del cavo orale e donare sollievo con l’ausilio di prodotti specifici.
PREVENZIONE DELLA CARIE
Un piano preventivo di gestione della salute orale dovrebbe includere meticolose istruzioni per l’igiene orale domiciliare per migliorare la qualità della vita ed evitare complicazioni. Tra i consigli principali:
- utilizzo di dentifrici contenenti fluoruri con 1450 ppm, con RDA bassi per non andare a danneggiare le mucose e lo smalto, con gusti delicati e meno sostanze irritanti possibili (SLS free ), contenenti sostanze che aiutano a lenire la mucosa orale più soggetta a ferite ( acido jaluronico, vitamina E, aloe, colostro, estratti vegetali lenitivi);
- Collutori con presenza di fluoro e sostanze attive come per i dentifrici, senza la presenza di alcol;
- Fluoroprofilassi in studio (vernici a base di fluoro) ma anche a casa per mezzo di bite personalizzati, con utilizzi di gel al fluoro o utilizzo di prodotti a base di caseina-fosfato di calcio amorfo (CPP ACP), che aiutano nella rimineralizzazione costante giornaliera dello smalto e della eventuale dentina esposta radicolare;
- Utilizzo di spazzolini elettrici o sonici nel mantenimento a casa;
- L’utilizzo di sostanze antibatteriche come la clorexidina, a bassi dosaggi, anche per lunghi periodi;
- Utilizzo di sostituti salivari sottoforma di gel, spray, collutori e dentifrici (Biotene, Bioxtra, Hydral gum)
- Controlli dentistici cadenzati ogni 3\4 mesi e possibile indagine radiografica annuale per prevenire insorgenza di lesioni cariose
Abbiamo parlato di prevenzione della carie anche in questo articolo sulla seconda visita cariologica.
PREVENZIONE DELLA CANDIDA
La Candida Albicans è un normale saprofita del cavo orale, che in determinate condizioni di alterazione del microbioma può prendere il sopravvento e dare origine a stati infettivi invalidanti per il paziente affetto da SjS. Si può combatterla o prevenirla in diverse maniere:
- Utilizzando antimicotici locali o sistemici( prescritti dall’odontoiatra) nell’eventualità ci fosse già patologia in atto;
- Utilizzo di clorexidina per mantenere una carica batterica bassa a livello del cavo orale;
- Utilizzo di prodotti a base di tea tree oil, utile dati gli effetti antibatterici e antifungini senza avere controindicazioni;
- Studi pilota hanno valutato i possibili effetti dei probiotici a livello del cavo orale nella stabilizzazione della patologia fungina, è stata dimostrata una buona efficacia come complementarietà alle terapie allopatiche, ma servono ancora conferme con studi più ampi
INDICAZIONI NUTRIZIONALI
Dei piccoli “tips and tricks” su quali siano gli alimenti più adatti per avere un minor rischio di carie, un minor rischio di squilibrio del microbiota e per cercare di incentivare la secrezione salivare senza utilizzare farmaci; possono cambiare notevolmente la qualità di vita del paziente. L’igienista dentale può/deve intervenire con alcuni suggerimenti:
- essendo una patologia di origine infiammatoria risulta utile consigliare al paziente una possibile consulenza nutrizionale, atta ad una dieta prevalentemente mediterranea antinfiammatoria che porterebbe benefici a livello sistemico e anche orale;
- Evitare l’assunzione di cibi troppo speziati, caffè, nicotina e alcool;
- Incentivare l’idratazione giornaliera con acqua, soprattutto ai pasti. Il tutto volto ad aiutare ad amalgamare i cibi più solidi prevenendo ferite della mucosa orale e dell’orofarige alla deglutizione;
- Aiutare la stimolazione salivare per mezzo di chewing gum, utilizzo di noccioli da tenere sotto la lingua o da far girare in bocca per stimolare la salivazione;
- Diminuire l’assunzione di cibi troppo acidi o zuccherati che andrebbero ad abbassare il pH, rendendo ancora più difficile l’attività tampone della poca saliva residua;
- Utilizzare prodotti emollienti per aiutare nella cicatrizzazione delle piccole ferite (VEA Oil, filme Os, Aminogam, Gengigel, Alovex alcuni dei nomi più conosciuti).
CONSIGILI PRATICI PER LE SEDUTE DI IGIENE ORALE PROFESSIONALE
Durante le sedute periodiche di igiene orale professionale nei con sindrome di Sjögren dobbiamo cercare di avere alcune piccole accortezze:
- Essere più delicati e mininvasivi possibile prediligendo strumentazioni ultrasoniche, poche polveri (se non direzionate bene andrebbero a ferire una mucosa già molto fragile), aiutarsi bagnando sempre lo specchietto con dell’acqua prima di trazionare le mucose;
- Controllare sempre tutte le mucose del cavo orale e le superfici dei denti per intercettare in maniera preventiva possibili cambiamenti;
- Utilizzare prodotti meno aggressivi possibili (niente alcool, attenzione ai pH dei gel fluorati, gli aromi troppo forti)
CONCLUSIONI
Malgrado la sindrome di Sjögren sia una sindrome sistemica, la maggior parte delle manifestazioni cliniche sono localizzate nel distretto orale. In una complessa gestione multidisciplinare risultano quindi di fondamentale importanza la figura dell’igienista dentale e dell’odontoiatra, a scopo preventivo ed intercettivo nel miglioramento della qualità di vita del paziente.
Dott.ssa Gaia Magliano – Igienista Dentale
Dott. Matteo Val – Odontoiatra specialista in chirurgia Odontostomatologica
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